自诉人：

   被告人：

　 诉讼请求和案由：　　　　　　　　　　　　　　

　 事实与理由　：　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　XXXX人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

     附：本诉状副本    份          　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人：（签名或盖章）　　　　　　　　 

　                                   年　　月　　日　　　　　　　

   写作说明：

　  1、刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。

　　2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

　　3、“诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　　4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

　　5、自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。